Wałbrzych, ………......2018r

 

OŚWIADCZENIE

 

o osobach zamieszkałych  w lokalu do naliczeń odpłatności  z tytułu kosztów związanych z eksploatacją i utrzymaniem lokalu i części wspólnych nieruchomości,

(w tym dostawa mediów i odbiór odpadów komunalnych)

 

1. Imię i nazwisko osoby/osób 

    posiadających tytuł prawny do lokalu  ……………………………………………………………….

 

    Adres  lokalu                                         ………………………………………………………………

 

Oświadczam, że w w/w lokalu od dnia ..……… 2018 r. będzie zamieszkiwało …… osób tj:

 

1. …………………………………….…………    

 

2.  ………………………………………………    

 

3.  ………………………………………………    

 

4.  ………………………………………………    

 

5.  ………………………………………………    

 

6.  ………………………………………………      

           

            Zobowiązuję się do poinformowania Spółdzielni o każdorazowej zmianie liczby osób zamieszkałych w w/w lokalu.

 

2. Jednocześnie podaję w sposób dobrowolny n/w dane  i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w celach kontaktowych przez okres prawnie uzasadnionego interesu stron (SM”Skarbek” i Pana/i)

 

- Nr telefonu                                             ……………………………………………………………….

 

- e-mail                                                     ……………………………………………………………….

 

- Adres do korespondencji                      ……………………………………………………………….

i oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do swoich danych i żądania ich sprostowania i usunięcia.

 

……..……………….…………………..………………

                                                                                                                     ( podpis osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu )

 

Obowiązek informacyjny:

SM „Skarbek” jest administratorem danych osobowych znajdujących się w Spółdzielni a celem ich zbierania jest ich przetwarzanie w zakresie statutowej działalności oraz czynności podejmowanych dla zrealizowania uprawnień lub spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, które też zgodnie z przepisami prawa mogą być udostępniane innym podmiotom. Osoby, których dane osobowe są zbierane mają prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podstawa prawna: art.23 ust.1 pkt 2 i pkt 5 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych,(t.j. Dz.U.z 2016 r. poz.922)

 

……..……………….…………………..………………

                                                                                                                                  ( przyjąłem/am do wiadomości - podpis )