Oœwiadczenie

 

 

 

 

o iloœci osσb zamieszka³ych w lokalu do naliczeρ odp³atnoœci z tytu³u uΏytkowania lokalu, w tym ustalania op³aty za odbiσr odpadσw komunalnych

 

 

 

Imiκ i nazwisko :          ……………………………………………………………………………

Adres              :           ……………………………………………………………………………

Numer telefonu :         ……………………………………………………………………………

e-mail              :           ……………………………………………………………………………

 

 

Oœwiadczam, Ώe w ww. lokalu od ……....…… 2014 r. bκdzie zamieszkiwa³o …….… osσb, tj. :

 

-   ………………………….………………………………….…… PESEL ………………………….

    

-   ………………………….………………………………….…… PESEL ………………………….

 

-   ………………………….………………………………….…… PESEL ………………………….

 

-   ………………………….………………………………….…… PESEL ………………………….

 

-   ………………………….………………………………….…… PESEL ………………………….

 

-   ………………………….………………………………….…… PESEL ………………………….

 

 

Jednoczeœnie oœwiadczam, Ώe zosta³a/em poinformowana/y o przyjκtym sposobie gromadzenia odpadσw komunalnych w nieruchomoœci przy ul. ……………………..…………….

 

Oœwiadczam, Ώe dane zawarte w oœwiadczeniu sΉ zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

 

 

……………………..………

               (podpis)