Oświadczenie

 

 

 

 

o ilości osób zamieszkałych w lokalu i sposobie gromadzenia odpadów komunalnych

(stanowiące podstawę do naliczania opłaty za odbiór odpadów komunalnych,

obowiązującej od 1 lipca 2013 roku).

 

 

 

Imię i nazwisko :          ……………………………………………………………………………

Adres              :           ……………………………………………………………………………

Numer telefonu :         ……………………………………………………………………………

e-mail              :           ……………………………………………………………………………

 

 

 

Oświadczam, że w lokalu zamieszkuje …….… osób oraz, że wyrażam zgodę na gromadzenie odpadów komunalnych w sposób :

 

-   ………………………….………………………….……..

     (segregowany albo niesegregowany)*

 

 

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

 

 

……………………..………

               (podpis)

 

 

Wersja pdf